年 月 日
経済企画庁長官 殿
申請者 住所又は居所
氏名 印
電話番号
設立認証申請書
特定非営利活動促進法第１０条第１項の規定により、下記のとおり特定非営利活動法 人を設立することについて認証を受けたいので、申請します。
記
１ 特定非営利活動法人の名称
２ 代表者の氏名
３ 主たる事務所の所在地
４ その他の事務所の所在地
５ 定款に記載された目的
（備考）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ ３及び４には、事務所の所在地の町名及び番地まで記載すること。
３ 申請書には次の書類を添付すること。
(1)定款（法第１０条第１項第１号）［２部］
(2)役員名簿（法第１０条第１項第２号イ）［２部］
(3)各役員の就任承諾書（法第１０条第１項第２号ロ）
(4)各役員の住所又は居所を証する書面（法第１０条第１項第２号ロ）
(5)法第２０条各号に該当しないこと及び法第２１条の規定に違反しないことを各役員が誓う旨の宣誓書の謄本（法第１０条第１項第２号ハ）
(6)役員のうち報酬を受ける者の氏名を記載した書面（法第１０条第１項第２号ニ）
(7)社員のうち１０人以上の者の氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）及び住所又は居所を記載した書面（法第１０条第１項第３号）
(8)法第２条第２項第２号及び法第１２条第１項第３号に該当することを確認したことを示す書面（法第１０条第１項第４号）
(9)設立趣旨書（法第１０条第１項第５号）［２部］
(10)設立者名簿（法第１０条第１項第６号）
(11)設立についての意思の決定を証する議事録の謄本（法第１０条第１項第７号）
(12)設立当初の財産目録（法第１０条第１項第８号）
(13)設立当初の事業年度を記載した書面（事業年度を設ける場合のみ）（法第１０条第１項第９号）
(14)設立の初年及び翌年（当初の事業年度及び翌事業年度）の事業計画書（法第１０条第１項第１０号）［２部］
(15)設立の初年及び翌年（当初の事業年度及び翌事業年度）の収支予算書（法第１０条第１項第１１号）［２部］
役員名簿
（特定非営利活動法人の名称）
| 役 名 | 氏 名 | 住所又は居所 |
（備考）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２ 「役名」の欄には、理事、監事の別を記載する。
３ 「住所又は居所」の欄には、特定非営利活動促進法施行規則第２条第２項に掲げる書面によって証された住所又は居所を記載する。
年 月 日
特定非営利活動法人○○○○ 御中
就任承諾書
住所又は居所
氏名 印
私は、（特定非営利活動法人の名称）の理事（又は監事）に就任することを承諾します。
（備考）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２ 「住所又は居所」の欄には、特定非営利活動促進法施行規則第２条第２項に掲げる書面によって証された住所又は居所を記載する。
年 月 日
特定非営利活動法人○○○○ 御中
宣 誓 書
住所又は居所
氏名 印
私は、特定非営利活動促進法第２０条各号に該当しないこと及び同法第２１条の規定に違反しないことを誓います。
（備考）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２ 「住所又は居所」の欄には、特定非営利活動促進法施行規則第２条第２項に掲げる書面によって証された住所又は居所を記載する。
※法第20条の規定
次の各号のいずれかに該当する者は、特定非営利活動法人の役員になることができない。
一 禁治産者又は準禁治産者
二 破産者で復権を得ないもの
三 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から二年を経過しない者
四 この法律若しくは暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律の規定（同法第31条第７項の規定を除く。）に違反したことにより、又は刑法第２０４条［傷害］、第２０６条［傷害及び傷害致死の現場助勢］、第２０８条［暴行］、第２０８条の２［凶器準備集合及び結集］、第２２２条［脅迫］若しくは第２４７条［背任］の罪若しくは暴力行為等処罰に関する法律の罪を犯したことにより、罰金の刑に処せられ、その執行を終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から二年を経過しない者
五 特定非営利活動促進法第４３条の規定により設立の認証を取り消された特定非営利活動法人の解散当時の役員で、設立の認証を取り消された日から二年を経過しない者
※法第21条の規定
役員のうちには、それぞれの役員について、その配偶者若しくは三親等以内の親族が一人を超えて含まれ、又は当該役員並びにその配偶者及び三親等以内の親族が役員の総数の三分の一を超えて含まれることになってはならない。
役員のうち報酬を受ける者の名簿
（特定非営利活動法人の名称）
| 役名 | 氏 名 | 住 所 又 は 居 所 |
（備考）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２ 「役名」の欄には、理事、監事の別を記載する。
３ 「住所又は居所」の欄には、特定非営利活動促進法施行規則第２条第２項に掲げる書面によって証された住所又は居所を記載する。
社員のうち１０人以上の者の名簿
（特定非営利活動法人の名称）
| 氏 名 | 住 所 又 は 居 所 |
（備考）
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
確 認 書
（特定非営利活動法人の名称）は、特定非営利活動促進法第２条第２項第２号及び同法第１２条第１項第３号に該当することを、○年○月○日に開催された設立総会において確認しました。
年 月 日
（特定非営利活動法人の名称）
設立代表者 住所又は居所
氏名 印
（備考）
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
※法第２条第２項第２号
その行う活動が次のいずれにも該当する団体であること。
イ 宗教の教義を広め、儀式行事を行い、及び信者を教化育成することを主たる目的とするものでないこと。
ロ 政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対することを主たる目的とするものでないこと。
ハ 特定の公職（公職選挙法第３条に規定する公職をいう。以下同じ。）の候補者（当該候補者になろうとする者を含む。）若しくは公職にある者又は政党を推薦し、支持し、又はこれらに反対することを目的とするものでないこと。
※法第12条第１項第３号
当該申請に係る特定非営利活動法人が暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下この号において同じ。）又は暴力団若しくはその構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。）の統制の下にある団体でないこと。
設立趣旨書
１ 趣 旨
２ 申請に至るまでの経過
年 月 日
（特定非営利活動法人の名称）
設立代表者 住所又は居所
氏名 印